Intubation:
Méthodes en aperçu
Vidéo-laryngoscopie
Lors de la vidéo-laryngoscopie, un laryngoscope avec caméra intégrée est utilisé, permettant ainsi de visualiser les cordes vocales de manière indirecte sur un écran. Le vidéo-laryngoscope est introduit sans qu'une vue directe sur les cordes vocales soit nécessaire. Le tube est placé sous la direction de la caméra, et la position correcte peut être facilement vérifiée.
Pertinence selon les recommandations S1 sur la gestion des voies respiratoires 2023 : Selon les recommandations actuelles Recommandations S1 sur la gestion des voies respiratoires 2023 l'utilisation de vidéo-laryngoscopes est particulièrement recommandée en cas de voies respiratoires difficiles. Les recommandations soulignent que la vidéo-laryngoscopie présente un taux de succès d'intubation initiale plus élevé par rapport à la laryngoscopie directe et aide à réduire les complications telles que les malpositions œsophagiennes ou les dommages dentaires. En particulier dans le domaine de la médecine d'urgence et chez les utilisateurs moins expérimentés, la vidéo-laryngoscopie est recommandée comme méthode privilégiée pour garantir une intubation sécurisée.
Produits utilisés
- Vidéo-laryngoscope (par exemple, VisionHEART série VX)
- Spatule laryngoscopique jetable
- Tube endotrachéal
- Éventuellement, un guide (utile en cas de voie respiratoire difficile)
Avantages
- Meilleure visibilité sur la glotte, en particulier en cas de voies respiratoires difficiles
- Taux de succès plus élevé qu'avec la laryngoscopie directe
- Particulièrement avantageux pour les utilisateurs moins expérimentés
Approche pratique
- Le vidéolaryngoscope est introduit au centre, tout en gardant le regard entièrement dirigé vers l'écran. La glotte est identifiée sous la vue de la caméra, puis le tube endotrachéal préformé (position de hockey) est délicatement avancé à travers la glotte. Après le blocage du cuff, le contrôle de la position est effectué par capnographie, excursion thoracique et auscultation. Enfin, le tube est fixé et la ventilation est poursuivie. La méthode offre une meilleure visibilité et une plus grande sécurité d'intubation, en particulier en cas de voies respiratoires difficiles.
Laryngoscopie directe
La laryngoscopie directe est la méthode classique d'intubation, où un laryngoscope avec vue directe sur les cordes vocales est utilisé. Le patient est placé en position de "sniffing", avec la tête légèrement inclinée en arrière et le cou étiré. Ensuite, un laryngoscope avec spatule Macintosh ou Miller est introduit dans la bouche pour écarter la langue et rendre la glotte visible. Un tube endotrachéal est introduit à travers les cordes vocales dans la trachée et la position correcte est vérifiée. Laryngoscope
Produits utilisés
- Laryngoscope
- Spatules de laryngoscope jetables ou réutilisables
- Tube endotrachéal
Avantages
- Méthode éprouvée et largement répandue
- Aucun équipement spécial coûteux requis
- Réalisation rapide par des utilisateurs expérimentés
Approche pratique
- Le patient est placé en position de "sniffing", avec la tête légèrement inclinée en arrière et le cou étiré. Ensuite, un laryngoscope avec spatule Macintosh ou Miller est introduit dans la bouche pour écarter la langue et rendre la glotte visible. Un tube endotrachéal est introduit à travers les cordes vocales dans la trachée et la position correcte est vérifiée, par exemple par capnographie ou auscultation.
Intubation fibre optique
L'intubation fibre optique se fait à l'aide d'un bronchoscopes flexible, qui permet un contrôle visuel direct pendant l'intubation. Le bronchoscopes est introduit soit par voie orale, soit nasale, pour identifier les cordes vocales et pousser le tube dans la trachée. Cette méthode est particulièrement adaptée aux intubations éveillées et aux voies respiratoires difficiles, mais elle est plus longue et nécessite beaucoup d'expérience.
Produits utilisés
- bronchoscopes flexibles
- tubes endotrachéaux à grand lumen
- tube nasopharyngé
Avantages
- Idéal pour l'intubation éveillée
- Particulièrement adapté aux voies respiratoires difficiles
Approche pratique
- Le bronchoscopes est introduit par voie orale ou nasale jusqu'à ce que la glotte soit visible. Le tube endotrachéal ou le tube nasopharyngé est avancé dans la trachée via le bronchoscopes. Une intubation éveillée ou sédatée peut être réalisée, souvent avec le soutien d'anesthésiques locaux pour réduire le réflexe nauséeux.
Intubation par voies respiratoires supraglottiques
Dans cette méthode, des dispositifs tels que des masques laryngés ou des tubes laryngés, qui sont placés au-dessus de la glotte et permettent une ventilation, sont utilisés sans que le tube soit directement introduit dans la trachée. Cette méthode représente une alternative précieuse, notamment en situation d'urgence, lorsque l'intubation conventionnelle ne réussit pas du premier coup ou lorsque la sécurisation des voies respiratoires doit être rapide.
Pertinence particulière en médecine d'urgence : Dans des situations d'urgence précliniques ou en cas de voies respiratoires difficiles, l'intubation supraglottique représente une alternative salvatrice. Elle est particulièrement recommandée lorsque l'intubation endotrachéale conventionnelle n'est pas immédiatement réussie ou est compliquée pour des raisons anatomiques ou traumatiques. La simplicité d'utilisation permet également au personnel moins expérimenté d'assurer rapidement la sécurité des voies respiratoires, ce qui en fait une option essentielle dans la gestion des urgences.
Produits utilisés
- Masques laryngés
- i-gel aide à la respiration supraglottique
- Tubes laryngés pour la médecine d'urgence
Avantages
- Rapide et facile à réaliser
- Particulièrement adapté aux urgences avec voies respiratoires difficiles
- aucune manipulation directe des cordes vocales requise
- Oxygénation rapide dans des situations critiques
Approche pratique
- Après l'induction d'une anesthésie ou d'une sédation profonde, le masque laryngé ou le tube laryngé est introduit dans la bouche et avancé jusqu'à un placement correct au-dessus de la glotte. La position correcte est vérifiée par la capnographie et l'observation de l'excursion thoracique. En cas d'urgence, une aide à la respiration supraglottique peut être mise en place en quelques secondes pour permettre une oxygénation et une ventilation immédiates. Si une sécurisation définitive des voies respiratoires est nécessaire, une intubation endotrachéale ultérieure peut être réalisée par le masque laryngé dans certaines conditions (appelée « technique du second pas »).
Coniotomie d'urgence
La coniotomie d'urgence représente l'ultima ratio, lorsque aucune autre méthode de sécurisation des voies respiratoires n'est plus possible. Elle est appliquée dans un scénario « Can’t intubate, can’t oxygenate » (CICO). Un accès à la trachée est créé par la région antérieure du cou, en réalisant une incision cutanée au niveau du ligament cricothyroïdien et en introduisant un tube ou un kit de coniotomie.
Produits utilisés
- Kits de coniotomie
- Technique scalpel-bougie
Avantages
- Sauvetage en situations d'urgence
- Dernière option, lorsque aucune autre méthode n'est possible
Approche pratique
- Le patient est placé en position dorsale et le ligament cricothyroïdien est identifié. Une incision cutanée est réalisée, et un accès à la trachée est créé à l'aide d'une bougie ou d'un kit de coniotomie spécial. Ensuite, un tube est placé et sécurisé à travers l'ouverture.
Intubation nasotrachéale
L'intubation nasotrachéale est réalisée par le nez, le tube étant placé dans la trachée avec une visualisation directe ou par fibroscopie. Après une anesthésie locale et une vasoconstriction de la muqueuse nasale, le tube est avancé par la narine et finalement positionné correctement à l'aide d'un laryngoscope ou d'un bronchoscope.
Produits utilisés
- Tube nasopharyngé
- Pince Magill
- Spéculum nasal
- Tube d'aspiration
- Gorge de canard pour prolongation de tube
Avantages
- Idéal pour l'intubation éveillée
- Particulièrement adapté aux voies respiratoires difficiles
Approche pratique
- Après une anesthésie locale et une vasoconstriction de la muqueuse nasale, le tube est introduit délicatement par la narine et avancé le long du plancher nasal. Une fois que le tube atteint le pharynx, il est guidé à l'aide d'un laryngoscope ou d'un bronchoscope et d'une pince Magill, puis placé dans la trachée.
Quelle est donc la meilleure méthode ?
Le choix de la bonne méthode d'intubation dépend de la situation, de l'état du patient et de l'expérience de l'utilisateur. Alors que des techniques modernes comme la vidéolaryngoscopie et l'intubation fibre optique améliorent la sécurité et le taux de réussite, la laryngoscopie directe reste une méthode standard éprouvée. En cas d'urgence, où aucune autre option n'est possible, la coniotomie peut être nécessaire en dernier recours.